| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | CERRAHİ ELDİVEN UZUN KONÇLU NON STERİL-M | adet | 8.000 | | |
| 2 | CERRAHİ ELDİVEN UZUN KONÇLU NON STERİL-L | adet | 10.000 | | |
| 3 | CERRAHİ ALET YIKAMA FIRÇASI METAL DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 25 | | |
| 4 | LAPAROSKOPİK ALET YIKAMA FIRÇASI 1-2MM DİSPOSABLE(TEK KULLANIMLIK) | adet | 15 | | |
| 5 | LAPAROSKOPİK ALET YIKAMA FIRÇASI 2-3MM DİSPOSABLE(TEK KULLANIMLIK) | adet | 15 | | |
| 6 | LAPAROSKOPİK ALET YIKAMA FIRÇASI 4-5MM DİSPOSABLE(TEK KULLANIMLIK) | adet | 15 | | |
| 7 | LAPAROSKOPİK ALET YIKAMA FIRÇASI 5-6MM DİSPOSABLE(TEK KULLANIMLIK) | adet | 15 | | |
| 8 | LAPAROSKOPİK ALET YIKAMA FIRÇASI 7-8MM DİSPOSABLE(TEK KULLANIMLIK) | adet | 15 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |