| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ABSORBE OLMAYAN POLİMER KİLİTLİ LİGASYON KLİPSİ-XL | adet | 10 | | |
| 2 | DAİRESEL STAPLER TİTANYUM 29 MM DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 1 | | |
| 3 | DAİRESEL STAPLER TİTANYUM 32 MM DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) (1 ADET 2 YEDEK KARTUŞ) | adet | 1 | | |
| 4 | LİNEER KAPATICI-KESİCİ STAPLER 55-60 MM (1 ADET 2 YEDEK KARTUŞ) | adet | 1 | | |
| 5 | LİNEER KAPATICI-KESİCİ STAPLER 55-60 MM | adet | 1 | | |
| 6 | LİNEER KAPATICI-KESİCİ STAPLER 100 MM | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |