| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BOMBA DREN (YASSI SİLİKON DREN) | adet | 180 | | |
| 2 | ENTÜBASYON TÜPÜ NO:6 NORMAL-KAFLI | adet | 50 | | |
| 3 | KARMEN KANÜL NO:6 | adet | 100 | | |
| 4 | POLİGLAKTİN VEYA LAKTOMER NO:3/0 26-28 MM 75 CM EN AZ 75 CM (YUVARLAK) | adet | 720 | | |
| 5 | POLİGLAKTİN VEYA LAKTOMER NO:6/0 13-15 MM YUV.İĞ.45 CM | adet | 72 | | |
| 6 | POLİPROPİLEN NO:3/0 KESKİN İĞNELİ 26-28 MM 75 CM | adet | 768 | | |
| 7 | CERRAHİ TRAKEOSTOMİ KANÜLÜ NO:7.5 | adet | 15 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |