| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİŞ ÜNİT TABLA ÖRTÜSÜ | rulo | 50 | | |
| 2 | DENTAL SAKŞIN ( TÜKRÜK EMİCİ ) DİSPOSAPLE | kutu | 50 | | |
| 3 | DİŞ HASTASI ÖNLÜĞÜ DİSPOSAPLE ( TEK KULLANIMLIK | rulo | 50 | | |
| 4 | BODİNG FIRÇASI | kutu | 50 | | |
| 5 | DİREK KOMPOZİT DOLGU TEK TÜP ( RENK:A1) | adet | 50 | | |
| 6 | DİREK KOMPOZİT DOLGU TEK TÜP ( RENK:A2) | adet | 50 | | |
| 7 | POLİSAJ İÇİN SAMUR FIRÇA | adet | 50 | | |
| 8 | SARI KUŞAK FREZE 0.14 ALEV UÇ | adet | 100 | | |
| 9 | SARI KUŞAK FREZE 0.16 ALEV UÇ | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |