| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Diyaliz Ünitesi Hasta Seans İzlem Formu | adet | 3.000 | | |
| 2 | Diyaliz Sorumlu Hekim Gözlem Formu | adet | 3.000 | | |
| 3 | Sterilizasyon Ünitesi Alet Ve Mazleme Teslim Formu | koçan | 500 | | |
| 4 | Enjeksiyon Uygulamaları Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi | adet | 350.000 | | |
| 5 | Kulak Burun Boğaz Odyolojik Bulgular Formu | koçan | 1.000 | | |
| 6 | Doktor Hasta/Hasta Yakını Bilgilendirme Formu | adet | 6.500 | | |
| 7 | Sağlık Personeli Hemşire Hasta Bilgilendirme Formu | adet | 6.500 | | |
| 8 | Oksijen Ve Nebül Uygulamaları Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi | adet | 3.000 | | |
| 9 | Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi | adet | 10.000 | | |
| 10 | Ameliyathane Giriş Çıkış Formu Ve Ameliyat Bölgesi İşaretleme | adet | 5.000 | | |
| 11 | Fizik Tedavi Ve Rahabilitasyon Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi | adet | 1.000 | | |
| 12 | Aydınlatılmış Hasta Yatış Ve Rıza Belgesi | adet | 8.000 | | |
| 13 | Ameliyata Hazırlık Bilgi Formu | adet | 5.000 | | |
| 14 | Acil Servis Triaj Ve Hasta İzlem Formu | adet | 350.000 | | |
| 15 | Buharlı Sterilizasyon Kayıt Formu | adet | 20 | | |
| 16 | Evde Sağlık Hizmetleri Tedavi Ve Hasta Bakım Formu | adet | 30.000 | | |
| 17 | Evde Sağlık Hizmetleri Pansuman Uygulamaların Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi | adet | 3.000 | | |
| 18 | Bartel Günlük Yaşam Aktivitesi İndeksi | adet | 5.000 | | |
| 19 | Evde Sağlık Hizmetleri Hasta Ve Hasta Yakını Eğitim Formu | adet | 5.000 | | |
| 20 | Evde Sağlık Hizmetleri Bası Yarası Ve Risk Değerlendirme Formu | adet | 1.000 | | |
| 21 | Evde Sağlık Hizmetleri Sonlandırma Formu | adet | 500 | | |
| 22 | EK-1 Yaşam Değerlendirme Formu | adet | 500 | | |
| 23 | EK-2 Hekim Tıbbi Bakım Formu | adet | 500 | | |
| 24 | EK-3 Hemşire Bakım Takip Formu | adet | 500 | | |
| 25 | EK-5 Yaşlı Bireylerin Genel Ve Günlük Yaşam Aktivitelerinin Değerlendirilmesi | adet | 500 | | |
| 26 | EK-5 Klinik Kırılganlık Ölçeği | adet | 500 | | |
| 27 | EK-5 Katz Günlük Yaşam Aktiviteleri Ölçeği | adet | 500 | | |
| 28 | EK-5 Lawton -Brody Enstrümantal Günlük Yaşam Aktivitesi Ölçeği | adet | 500 | | |
| 29 | EK-5 Eğitimli Hasta İçin Mini Mental Test | adet | 500 | | |
| 30 | EK-5 Eğitimli Hasta İçin Standardize Mini Mental Test | adet | 500 | | |
| 31 | EK-5 Eğitimsiz Hasta İçin Mini Mental Test (MMSE-E) | adet | 500 | | |
| 32 | EK-5 Geriatrik Depresyon Ölçeği | adet | 500 | | |
| 33 | EK-5 Mini Nutrisyonel Değerlendirmesi | adet | 500 | | |
| 34 | EK-5 Denge Ve Yürütme Testi | adet | 500 | | |
| 35 | Günübirlik Hasta Gözlem Formu | adet | 100 | | |
| 36 | Aşı Kartı | adet | 50 | | |
| 37 | Bebek Tanıtım Kartı | adet | 300 | | |
| 38 | Serum Etiketi | adet | 26.100 | | |
| 39 | İntikatörlü Konteynır Tanımlama Etiketi | adet | 20.000 | | |
| 40 | Hasta Dosyası Mavi | adet | 15.000 | | |
| 41 | Hasta Dosyası Pembe | adet | 13.000 | | |
| 42 | Taşıt Görev Emri Formu | adet | 1.000 | | |
| 43 | Ulusal Çağrı Merkezi Broşürü | adet | 300 | | |
| 44 | Kuduz Aşısı Takip Kartı | adet | 5.000 | | |
| 45 | Ameliyat ve Anestezi Formları | Yaprak | 6.000 | | |
| 46 | HAP 2024 Kitabı | adet | 6 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |