| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ÇANTALI CUT DOWN SETİ | adet | 10 | | |
| 2 | MAKAS MAYO-STILLE 15CM DÜZ | adet | 5 | | |
| 3 | MAKAS MAYO-STILLE 15CM EĞRİ | adet | 5 | | |
| 4 | ORTOPEDİK PASLANMAZ ÇELİK CETVEL PİN DELİKLİ INCH VE MM | adet | 2 | | |
| 5 | TARSAL PANARTRODEZ PLAK(1.5/2MM SAĞ,SOL)(2.0/2.7 SAĞ,SOL)(2.7/3.5 SAĞ,SOL) 2'ŞER ADET | adet | 6 | | |
| 6 | TEL KESME HARVEY 23,5 CM (2,8 MM'E KADAR KESEBİLEN | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |