| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BİSTÜRİ UCU 12 NO 100 LÜ | kutu | 1 | | |
| 2 | SPANÇ GAZLI BEZ STERİL 7,5*7,5 100 LÜ | kutu | 50 | | |
| 3 | ENJEKTÖR 5 CC 250 Lİ | kutu | 5 | | |
| 4 | EĞRİ KLEMP 14 CM (MOSQUİTO) | adet | 3 | | |
| 5 | SÜTUR MAKASI | adet | 1 | | |
| 6 | CERRAHİ MAKAS ORTA BOY (EĞRİ) | adet | 2 | | |
| 7 | AMBU MASKESİ YETİŞKİN | adet | 7 | | |
| 8 | ENTÜBASYON TÜPÜ 7 NO | adet | 5 | | |
| 9 | ENTÜBASYON TÜPÜ 8 NO | adet | 5 | | |
| 10 | NEBÜL MASKE YETİŞKİN | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |