| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TİKAGRELOR 90 MG TABLET/KAPSÜL/DRAJE | adet | 448 | | |
| 2 | Misoprostol 200 mcg Tablet | adet | 1.176 | | |
| 3 | SEFEPİM 1 G FLAKON | adet | 300 | | |
| 4 | LAMOTRİJİN 50 MG TABLET/KAPSÜL/DRAJE(SSS ETKİLEYEN İLAÇLAR) | adet | 90 | | |
| 5 | Sennosid A+B kalsiyum 1,5 mg/ml 250 ml Solüsyon(Şeker içermeyen) | adet | 200 | | |
| 6 | HALOPERİDOL 5 MG AMPUL(SSS ETKİLEYEN İLAÇLAR) | adet | 600 | | |
| 7 | PAROKSETİN 20 MG TABLET/KAPSÜL/DRAJE(SSS ETKİLEYEN İLAÇLAR) | adet | 336 | | |
| 8 | Amantadin sülfat 100 mg Tablet | adet | 540 | | |
| 9 | Ketiapin fumarat 400 mg Film Tablet/Tablet | adet | 300 | | |
| 10 | Ranolazin 375 mg Uzatılmış Salımlı Tablet | adet | 180 | | |
| 11 | SEFOTAKSİM 500 MG IM/IV FLAKON(ANTİBİYOTİK) | adet | 5.000 | | |
| 12 | Sefotaksim 1 g IM/IV Flakon | adet | 1.000 | | |
| 13 | Deksketoprofen 25 mg/ml 2 ml Ampul | adet | 4.998 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |