| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MUAYENE ELDIVENI PUDRASIZ NONSTERIL-M | adet | 20.000 | | |
| 2 | MUAYENE ELDIVENI PUDRASIZ NONSTERIL-L | adet | 20.000 | | |
| 3 | MUAYENE ELDIVENI NITRIL PUDRASIZ NONSTERIL-S | adet | 20.000 | | |
| 4 | MUAYENE ELDIVENI NITRIL PUDRASIZ NONSTERIL-M | adet | 20.000 | | |
| 5 | MUAYENE ELDIVENI NITRIL PUDRASIZ NONSTERIL-L | adet | 20.000 | | |
| 6 | NONSTERIL PUDRASIZ MUAYENE ELDIVENI -S | adet | 20.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |