| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KARYOLA KORKULUĞU | adet | 30 | | |
| 2 | KARYOLA SIRT KALDIRMA MOTORU | adet | 5 | | |
| 3 | KARYOLA AYAK KALDIRMA MOTORU | adet | 5 | | |
| 4 | KARYOLA HAREKET MOTORU | adet | 5 | | |
| 5 | KARYOLA KUMANDASI | adet | 10 | | |
| 6 | KARYOLA TUŞ TAKIMI - MEMBRAN PANEL TİP | adet | 20 | | |
| 7 | KARYOLA KONTROL KARTI BAĞLANTI KABLOSU | adet | 20 | | |
| 8 | KARYOLA TEKERLEĞİ FRENSİZ-KİLİTSİZ TOPRAKLAMALI | adet | 20 | | |
| 9 | KARYOLA TEKERLEĞİ FREN PEDALI | adet | 20 | | |
| 10 | KARYOLA HAREKET KONTROL KARTI | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |