| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ALJİNAT ÖLÇÜ MADDESİ 500 (±50) GR POŞET | paket | 90 | | |
| 2 | EPOKSİREZİN ESASLI KANAL DOLGU PATI | kutu | 60 | | |
| 3 | BİSTÜRİ UCU NO:15 | kutu | 20 | | |
| 4 | CERRAHİ ASPİRATÖR UCU | adet | 1.500 | | |
| 5 | DENTAL FOSFOR PLAK KORUMA KARTONU NO: 2 | adet | 5.000 | | |
| 6 | FLORLAMA JELİ | şişe | 10 | | |
| 7 | DENTAL POMZA 500 GR. | adet | 8 | | |
| 8 | AMALGAM KAPSÜL %70 GÜMÜŞ ORANI NO:3 | kutu | 20 | | |
| 9 | ATRAVMATİK İPEK NO:5/0 17 (±3) MM 3/8 KESKİN 75 CM | adet | 120 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |