| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | YARA BAKIM DEBRİDMAN JELİ 50-100 ML (50 GR) | Adet | 50 | | |
| 2 | BARİYER YARA KREMİ 100 (±) 10 GR (GRANÜLİZASYON VE EPİTELİZASYON) | Adet | 50 | | |
| 3 | HİDROKOLLOİD YARA ÖRTÜSÜ 20(±2)CM X 20(±2)CM (15X15) | Adet | 40 | | |
| 4 | KALSİYUM ALJİNAT YARA ÖRTÜSÜ STERİL - 10(±1)CM X 10(±1)CM (15X15) | Adet | 40 | | |
| 5 | FİBRİN SABİTLEYİCİ BAKTERİSİT YANIK ÖRTÜSÜ 20 (±5)X30((±5)CM (21X21) | Adet | 30 | | |
| 6 | KÖPÜK YARA ÖRTÜSÜ 20(±1)X10(±1) CM (15X15) | Adet | 40 | | |
| 7 | YARA YIKAMA SOLÜSYONU 350-500 ML (250-300 ML) | Adet | 100 | | |
| 8 | TRANSPARAN FİLM PANSUMANI 15X20 CM | Adet | 20 | | |
| 9 | OTOLİTİK DEBRİDMAN YAPAN NEMLENDİRİCİ YARA BAKIM JELİ 10(± 2) GR | Adet | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |