| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Hasta Dosyası Kontrol Formu (Arşiv) (Ön-Arka 1. Sayfa) | cilt | 100 | | |
| 2 | Hasta Dosyası Kontrol Formu (Arşiv)(Ön-Arka 2. Sayfa) | cilt | 100 | | |
| 3 | Genel Hasta Bilgilendirme Onam Formu | cilt | 100 | | |
| 4 | Yoğun Bakım Nöbet Devir Teslim Defteri | cilt | 3 | | |
| 5 | Çocuk Yoğun Bakım Nöbet Devir Teslim Defteri | cilt | 2 | | |
| 6 | Servis Nöbet Teslim Defteri | cilt | 10 | | |
| 7 | Akciğer Nakli Bilgilendirme Kitapçığı | adet | 200 | | |
| 8 | Hasta Bilgilendirme Karekod Afişi | adet | 100 | | |
| 9 | Kardiyak Rehabilitasyon Bilgilendirme Afişi | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |