| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Gelen Evrak Kayıt Defteri | adet | 5 | | |
| 2 | Giden Evrak Kayıt Defteri | adet | 5 | | |
| 3 | Evrak Zimmet Defteri | adet | 5 | | |
| 4 | Poliklinik Kayıt Defteri | adet | 10 | | |
| 5 | Pansuman Enjeksiyon Kayıt Defteri | adet | 10 | | |
| 6 | Laboratuvar Kayıt Defteri | adet | 15 | | |
| 7 | Röntgen Kayıt Defteri | adet | 5 | | |
| 8 | Aile Planlaması Poliklinik Defteri | adet | 5 | | |
| 9 | Fenilketonüri Kayıt Defteri | adet | 5 | | |
| 10 | Aşı Kayıt Defteri | adet | 5 | | |
| 11 | Bebek Demir / D Vitamini Kayıt Defteri | adet | 5 | | |
| 12 | Gebe Lohusa Demir Defteri | adet | 5 | | |
| 13 | KETEM Hasta Kayıt Defteri | adet | 5 | | |
| 14 | Kolorektal Kanser Taraması Kayıt Defteri | adet | 5 | | |
| 15 | Tüberküloz Hasta Defteri | adet | 2 | | |
| 16 | İlaçla Koruma Defteri | adet | 2 | | |
| 17 | Tüberküloz Hastası İzleme Fişi (Verem Savaş Birimi) | adet | 250 | | |
| 18 | İkinci Seçenek İlaç Tedavi Takibi (Verem Savaş Birimi) | adet | 50 | | |
| 19 | Nöbet Defteri | adet | 60 | | |
| 20 | Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Hastalığı Afişi -1 (50X70 cm) | adet | 500 | | |
| 21 | Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Hastalığı Afişi -2 (50X70 cm) | adet | 500 | | |
| 22 | Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Hastalığı Afişi -3 (50X70 cm) | adet | 500 | | |
| 23 | Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Hastalığı Broşürü | adet | 1.000 | | |
| 24 | Verem Tüberküloz Afişi (40X60 cm) | adet | 150 | | |
| 25 | Tüberküloz (Verem) Halk Broşürü | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |