| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | set intraducer periferik 15 cm ve altı örgüsüz | adet | 50 | | |
| 2 | set intraducer periferik 15 cm ve altı örgüsüz | adet | 300 | | |
| 3 | set intraducer periferik 15 cm ve altı örgüsüz | adet | 200 | | |
| 4 | set intraducer periferik 15 cm ve altı örgüsüz | adet | 50 | | |
| 5 | set intraducer periferik 15 cm ve altı örgüsüz | adet | 50 | | |
| 6 | set intraducer periferik 15 cm ve altı örgüsüz | adet | 50 | | |
| 7 | set intraducer periferik 15 cm ve altı örgüsüz | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |