| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | UZATMA ARA PARÇALARI | adet | 1 | | |
| 2 | UZATMA ARA PARÇALARI | adet | 1 | | |
| 3 | TÜM BAĞLANTI VİDALARI | adet | 1 | | |
| 4 | DİSTAL FEMORAL KOMPONENT - STEM TAKILABİLEN (PROKSİMAL TİBİA REZEKSİYON PROTEZİN MODÜLÜ) | adet | 1 | | |
| 5 | İNSERT | adet | 1 | | |
| 6 | PROKSİMAL TİBİA GÖVDE ANA PARÇA | adet | 1 | | |
| 7 | MRH DİZ FEMORAL BURÇ MODÜLER DÖNER MENTEŞE DİZ | adet | 1 | | |
| 8 | STEM | adet | 1 | | |
| 9 | STEM | adet | 1 | | |
| 10 | DİSTAL FEMUR | adet | 1 | | |
| 11 | PROKSİMAL TİBİA KOMPONENT STEM TAKILABİLEN DİSTAL FEMUR REZEKSİYON PROTEZİN MODÜLÜ | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |