| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | YUKSEK BASINCA DAYANIKLI POST DILATASYON BALONU & KR1124 (2,5*8) | adet | 10 | | |
| 2 | YUKSEK BASINCA DAYANIKLI POST DILATASYON BALONU & KR1124 (2,75*12) | adet | 10 | | |
| 3 | YUKSEK BASINCA DAYANIKLI POST DILATASYON BALONU & KR1124 (3,0*8) | adet | 10 | | |
| 4 | YUKSEK BASINCA DAYANIKLI POST DILATASYON BALONU & KR1124 (3,5*8) | adet | 5 | | |
| 5 | YUKSEK BASINCA DAYANIKLI POST DILATASYON BALONU & KR1124 (3,5*12) | adet | 10 | | |
| 6 | YUKSEK BASINCA DAYANIKLI POST DILATASYON BALONU & KR1124 (2,75*20) | adet | 5 | | |
| 7 | YUKSEK BASINCA DAYANIKLI POST DILATASYON BALONU & KR1124 (3,0*20) | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |