| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PAMUK, HİDROFİLİ, RULO, 1000 GR | adet | 80 | | |
| 2 | FOLEY SONDA, İKİ YOLLU, LATEKS, 6F | adet | 30 | | |
| 3 | GİGLİ TEL TESTERE, 2.0 MM | adet | 10 | | |
| 4 | İDRAR TORBASI, STERİL, PEDİATRİK, KIZ, 100 ML | adet | 500 | | |
| 5 | PROLEN 6/0 (SPATUL NEEDLE) KESKİN SÜTUR | adet | 60 | | |
| 6 | REZERVUARLI OKSİJEN MASKESİ (YETİŞKİN) | adet | 200 | | |
| 7 | FEEDİNG SONDA NO:6 | adet | 20 | | |
| 8 | FEEDİNG SONDA NO:8 | adet | 10 | | |
| 9 | APİRASYON SONDASI NO:8 | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |