| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HEMODİYALİZ CİHAZI HAVA AYRIŞTIRMA POMPASI MOTORU (FRESENİUS 4008B MODEL HEMODİYALİZ CİHAZI İÇİNDİR.) | adet | 1 | | |
| 2 | HEMODİYALİZ CİHAZI HAVA AKIŞ POMPASI MOTORU (FRESENİUS 4008B MODEL HEMODİYALİZ CİHAZI İÇİNDİR.) | adet | 1 | | |
| 3 | HEMODİYALİZ CİHAZI HAVA AYRIŞTIRMA POMPASI MOTORU (FRESENİUS 4008B MODEL HEMODİYALİZ CİHAZI İÇİNDİR.) | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |