| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Küp Şeker (1 kg' lık) | adet | 150 | | |
| 2 | Çay (500 gr' lık) | adet | 150 | | |
| 3 | Tahta Çay Karıştırıcı (500' lü) | paket | 20 | | |
| 4 | Doğal Kaynak Suyu (0,5 lt' lik) | adet | 3.600 | | |
| 5 | Doğal Kaynak Suyu (200 ml' lik 60' lı) | koli | 300 | | |
| 6 | Kağıt Bardak (en az 180 ml' lik) | adet | 60.000 | | |
| 7 | Plastik Çatal (100' lü) | paket | 200 | | |
| 8 | Köpük Tabak (100' lü) | paket | 100 | | |
| 9 | Ambalaj İpi (en az 1000 mt) | adet | 20 | | |
| 10 | Tek Kullanımlık Islak Mendil | adet | 1.000 | | |
| 11 | Islak Mendil (en az 90 'lı) | adet | 50 | | |
| 12 | Türk Kahvesi (100 gr'lık) | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |