| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ORTA BOY LEĞEN | adet | 500 | | |
| 2 | ÇAMAŞIR SEPETİ | adet | 600 | | |
| 3 | TEKLİ PLASTİK ASKI | adet | 500 | | |
| 4 | ÇAMAŞIR İPİ | adet | 500 | | |
| 5 | TIRNAK MAKASI (KÜÇÜK VE TÖRPÜSÜZ) | adet | 1.000 | | |
| 6 | TAHARET ÇUBUĞU | adet | 500 | | |
| 7 | PAŞABAHÇE SU BARDAĞI 6'LI | adet | 500 | | |
| 8 | PAŞABAHÇE ÇAY BARDAĞI 6'LI | adet | 500 | | |
| 9 | CEP BOY NOT DEFTERİ 100 YP. | adet | 1.000 | | |
| 10 | BATARYA KARTUŞU | adet | 250 | | |
| 11 | DİKİŞ İĞNE SETİ 10'LU | adet | 1.000 | | |
| 12 | MENTEŞELİ KLOZET KAPAĞI | adet | 150 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |