| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FEMORAL KOMPONENT BAĞ KESEN ÇİMENTOLU TİTANYUM/COCR KAPLAMASIZ (AP2230) CEMENTLI BAĞ KESEN FEMORAL COMPANENT AP2230 | adet | 1 | | |
| 2 | TİBİAL KOMPONENT ANATOMİK/ NON ANATOMİK KENDİNDEN STEMLİ/KANATLI/VİDALI/PEGLİ VS. SABİT-ÇİMENTOLU COCR/TİTANYUM KAPLAMASIZ (AP2800) CEMENTLI SABIT TIBIAL COMPANENT | adet | 1 | | |
| 3 | TİBİAL İNSERT SABİT BAĞ KESEN POLİETİLEN | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |