| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Yazlık Lastik (235/65/16) | adet | 100 | | |
| 2 | Yazlık Lastik (265/60/18) | adet | 12 | | |
| 3 | Yazlık Lastik (255/65/17) | adet | 4 | | |
| 4 | Kışlık Lastik (235/65/16) | adet | 96 | | |
| 5 | Kışlık Lastik (265/60/18) | adet | 12 | | |
| 6 | Kışlık Lastik (245/70/16) | adet | 4 | | |
| 7 | Yazlık Lastik(215/65/16) | adet | 12 | | |
| 8 | Kışlık Lastik (215/65/16) | adet | 12 | | |
| 9 | Kışlık Lastik (255/65/17) | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |