| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Penisilin G potasyum (kristalize) 1.000.000 IU Flakon | adet | 300 | | |
| 2 | Siklopentolat HCl 1% 5 ml Göz Damlası | adet | 200 | | |
| 3 | Gentamisin sülfat 20 mg Ampul/Flakon | adet | 600 | | |
| 4 | Alprazolam 0.5 mg Tablet | adet | 1.500 | | |
| 5 | Proparakain HCl 0.5% 15 ml Oftalmik Solüsyon | adet | 200 | | |
| 6 | Pantokain Toz 1000gr | adet | 1 | | |
| 7 | Pirasetam 800 mg Film Tablet/Tablet | adet | 1.200 | | |
| 8 | Enteral Beslenme Solüsyonu Oral Kullanıma Uygun 1,5 - 2 KCAL/ML 200-220 ML Ambalajlarda | adet | 2.000 | | |
| 9 | 1 YAŞ ÜSTÜ PEDİYATRİK HASTALAR İÇİN GELİŞTİRİLMİŞ, ORAL KULLANIMA UYGUN, LİFLİ, YÜKSEK ENERJİ (1,5KCAL/ML) İÇEREN, ÇİLEK VEYA MUZ AROMALI TAM VE DENGELİ BESLENME SOLÜSYONU 200 ML | adet | 200 | | |
| 10 | Sorbitol 530-531 mg/g + Gliserin 370 mg/g 10 g Lavman | adet | 2.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |