| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU LATEKS 6 F | adet | 2.000 | | |
| 2 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU LATEKS 8 F | adet | 2.000 | | |
| 3 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU LATEKS 10 F | adet | 7.000 | | |
| 4 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU LATEKS 12 F | adet | 8.000 | | |
| 5 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU LATEKS 14 F | adet | 3.000 | | |
| 6 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU LATEKS 16 F | adet | 10.000 | | |
| 7 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU LATEKS 18 F | adet | 4.000 | | |
| 8 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU LATEKS 20 F | adet | 3.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |