| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İlk Yardım Dolabı (Ecza Dolabı) | adet | 3 | | |
| 2 | Dijital Termometre (Ateş ölçer) | adet | 7 | | |
| 3 | Dijital Tansiyon Aleti | adet | 1 | | |
| 4 | Dört Bölmeli İlaç Saklama Kutusu | adet | 210 | | |
| 5 | İpek Flaster | adet | 2 | | |
| 6 | Flaster | adet | 3 | | |
| 7 | Pamuk Rulo | adet | 10 | | |
| 8 | Pens | adet | 2 | | |
| 9 | Böbrek Küveti | adet | 2 | | |
| 10 | Alkol | litre | 1 | | |
| 11 | Batikon (100 ml) | adet | 11 | | |
| 12 | Soğutucu Sprey (200 ml) | adet | 5 | | |
| 13 | Enjektör 6 cc | adet | 50 | | |
| 14 | Vazalin | adet | 10 | | |
| 15 | Steril Spannç | adet | 500 | | |
| 16 | Yara Bandı | kutu | 50 | | |
| 17 | Tansiyon Aleti | adet | 1 | | |
| 18 | Kapaklı İla. Saklama Kutusu | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |