| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Z PEÇETE (12x200) | koli | 5 | | |
| 2 | MASAÜSTÜ DİSPANSER PEÇETE (18x150) | koli | 5 | | |
| 3 | TEK KULLANIMLIK ISLAK MENDİL (1000'Lİ) | koli | 4 | | |
| 4 | KÜRDAN | adet | 100 | | |
| 5 | ÇAMAŞIR SUYU | litre | 60 | | |
| 6 | OTO FIRÇASI (SAPI İLE BİRLİKTE) | adet | 4 | | |
| 7 | MİKROFİBER BEZ | adet | 200 | | |
| 8 | KAPAKLI KÖPÜK TABAK 100'LÜ (BÖLMESİZ) (MOD 23-C) | paket | 15 | | |
| 9 | KREM YÜZEY TEMİZLEYİCİ (750 ML) | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |