| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ANTHEM FEMORAL CR COCR AP2300 | ADET | 1 | | |
| 2 | ANTHEM MONPOROUS TİBİA AP2800 | ADET | 1 | | |
| 3 | ANTHEM PS HF ARTICULAR INSERT AP2580 | ADET | 1 | | |
| 4 | DİZ PRİMER TİBİAL INSERT BAĞ KESEN AP2560 | ADET | 1 | | |
| 5 | DİZ PRİMER TİBİAL INSERT BAĞ KORUYAN AP2600 | ADET | 1 | | |
| 6 | ANTHEM CR HI FLEX INSERT AP2620 | ADET | 1 | | |
| 7 | KEMIK CIMENTOSU AP3180 | ADET | 1 | | |
| 8 | CERRAHI LAVAJ UNITESI AP3150 | ADET | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |