| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Biperiden laktat 5 mg/ml 1 ml Ampul | adet | 60 | | |
| 2 | Hamamelis virginiana distilatı 25 % 30 g Merhem/Pomad | adet | 300 | | |
| 3 | Basitrasin 500 IU/g + Neomisin sülfat 5 mg/g 30 g Deri Pomadı | adet | 300 | | |
| 4 | Basitrasin 500 IU/g + Neomisin sülfat 5 mg/g 5 g Göz Pomadı | adet | 150 | | |
| 5 | DİYABET VE HİPERGLİSEMİLİ HASTALAR İÇİN GELİŞTİRİLMİŞ ORAL VEYA TÜPLE UYGULAMAYA UYGUN, LİFLİ, AROMALI, 1 KCAL/ML ENERJİ VE YÜKSEK ORANDA (%28) PROTEİN İÇEREN, TAM VE DENGELİ BESLENME SOLÜSYONU 200 ML ŞİŞE | adet | 360 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |