| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Domperidon 10 mg Tablet | adet | 987 | | |
| 2 | Haloperidol 2 mg/ml 20 ml Damla | adet | 100 | | |
| 3 | Magnezyum hidroksit 100 g Toz | adet | 100 | | |
| 4 | Metimazol 5 mg Tablet | adet | 600 | | |
| 5 | DİYABET VE HİPERGLİSEMİLİ HASTALAR İÇİN GELİŞTİRİLMİŞ ORAL ALIMA UYGUN, LİFLİ, AROMALI, 1 KCAL/ML ENERJİ İÇEREN, TAM VE DENGELİ BESLENME SOLÜSYONU 200 | adet | 600 | | |
| 6 | Perindopril arginin 2,5 mg Tablet | adet | 450 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |