| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ORTODONTİK AKRİLİK LİKİT+TOZSET | kilogram | 1 | | |
| 2 | DİŞ KROŞE TELİ 0,7 MM X 10 M (ORTODONTİK TEK) | adet | 1 | | |
| 3 | ÖLÇÜ KAŞIĞI PLASTİK,DİŞLİ,ALT NO:3 ORTODONTİK TİP | adet | 10 | | |
| 4 | ÖLÇÜ KAŞIĞI PLASTİK,DİŞLİ,ALT NO:4 ORTODONTİK TİP | adet | 10 | | |
| 5 | ÖLÇÜ KAŞIĞI PLASTİK,DİŞLİ,ÜST NO:3 ORTODONTİK TİP | adet | 10 | | |
| 6 | ÖLÇÜ KAŞIĞI PLASTİK,DİŞLİ,ÜST NO:4 ORTODONTİK TİP | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |