| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +16.0 | adet | 10 | | |
| 2 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +16.5 | adet | 10 | | |
| 3 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +17.0 | adet | 10 | | |
| 4 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +17.5 | adet | 10 | | |
| 5 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +18.0 | adet | 30 | | |
| 6 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +18.5 | adet | 30 | | |
| 7 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +19.0 | adet | 25 | | |
| 8 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +19.5 | adet | 40 | | |
| 9 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +20.0 | adet | 80 | | |
| 10 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +20.5 | adet | 80 | | |
| 11 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +21.0 | adet | 80 | | |
| 12 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +21.5 | adet | 80 | | |
| 13 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +22.0 | adet | 80 | | |
| 14 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +22.5 | adet | 80 | | |
| 15 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +23.0 | adet | 80 | | |
| 16 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +23.5 | adet | 80 | | |
| 17 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +24.0 | adet | 30 | | |
| 18 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +24.5 | adet | 30 | | |
| 19 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +25.0 | adet | 30 | | |
| 20 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +26.0 | adet | 30 | | |
| 21 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +27.0 | adet | 10 | | |
| 22 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +28.0 | adet | 10 | | |
| 23 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +29.0 | adet | 10 | | |
| 24 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL +30.0 | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |