| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sıvı Oksijen (Likid) Gazı | kilogram | 300.000 | | |
| 2 | Oksijen Gazı Dolumu 2 lt.lik | adet | 330 | | |
| 3 | Oksijen Gazı Dolumu 5 lt.lik | adet | 1.040 | | |
| 4 | Oksijen Gazı Dolumu 10 lt.lik | adet | 1.472 | | |
| 5 | Oksijen Gazı Dolumu 40 lt.lik | adet | 952 | | |
| 6 | Oksijen Gazı Dolumu 50 lt.lik | adet | 356 | | |
| 7 | Kuru Hava Gazı Dolumu 5 lt.lik | adet | 20 | | |
| 8 | Karbondioksit Gazı Dolumu | kilogram | 75 | | |
| 9 | Azot Prodoksit Gazı Dolumu | kilogram | 600 | | |
| 10 | Sıvı Nitrojen (Sıvı Azot) Gazı Dolumu | kilogram | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |