| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | GİDEN EVRAK KAYIT DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 2 | İMPLANT UYGULAMASI HASTA SUNUM DOSYASI | adet | 200 | | |
| 3 | NÖBETÇİ MEMUR DEFTERİ (MEMUR NÖBET DEFTERİ) | adet | 1 | | |
| 4 | NÖBETÇİ MEMUR DEFTERİ (DOKTOR NÖBET DEFTERİ) | adet | 1 | | |
| 5 | TEŞEKKÜR BELGESİ | adet | 150 | | |
| 6 | ÜÇE KATLMALI BROŞÜR (Kurum Tanıtım Broşürü) | adet | 1.000 | | |
| 7 | ÜÇE KATLMALI BROŞÜR (Hasta Hakları Broşürü) | adet | 500 | | |
| 8 | ÜÇE KATLMALI BROŞÜR (Evde Sağlık Hizmetleri Broşürü) | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |