| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Foley sonda no:14 | adet | 100 | | |
| 2 | Foley sonda no:16 | adet | 100 | | |
| 3 | Sargı bezi (10cm x 1,5m) | adet | 5.000 | | |
| 4 | Pamuklu ped (10cm x 10cm) | adet | 5.000 | | |
| 5 | Ambu seti yetişkin | adet | 20 | | |
| 6 | Endotrakeal tüp kaflı no:6 | adet | 50 | | |
| 7 | Endotrakeal tüp kaflı no:7 | adet | 50 | | |
| 8 | Endotrakeal tüp kaflı no:7,5 | adet | 50 | | |
| 9 | Endotrakeal tüp kaflı no:8 | adet | 50 | | |
| 10 | Alkollü el antiseptiği (1 lt) | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |