| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HAVA FİLTRESİ AÇIKLAMA PARÇA NU ET769601AA FORD TOURNEO COURIER İÇİN. ORJ-OİAP | adet | 5 | | |
| 2 | YAĞ FİLTRESİ AÇIKLAMA PARÇA NU 256Q6714AB FORD TOURNEO COURIER İÇİN. ORJ-OİAP | adet | 5 | | |
| 3 | SİLECEK SÜPÜRGESİ SÜRÜCÜ AÇIKLAMA PARÇA NU ET7617528AA FORD TOURNEO COURIER İÇİN. ORJ-OİAP | adet | 5 | | |
| 4 | Z ROT AÇIKLAMA PARÇA NU 8V513B438BB FORD TOURNEO COURIER İÇİN. ORJ-OİAP | adet | 5 | | |
| 5 | VİRAJ DEMİR LASTİK TAKOZ AÇIKLAMA PARÇA NU AY115484AC FORD TOURNEO COURIER İÇİN. ORJ-OİAP | adet | 5 | | |
| 6 | YAKIT FİLTRESİ AÇIKLAMA PARÇA NU AV6Q9D410AA FORD TOURNEO COURIER İÇİN. ORJ-OİAP | adet | 5 | | |
| 7 | POLEN FİLTRESİ AÇIKLAMA PARÇA NU 8V5J19644AA FORD TOURNEO COURIER İÇİN. ORJ-OİAP | adet | 5 | | |
| 8 | SİLECEK SÜPÜRGESİ YOLCU AÇIKLAMA PARÇA NU ET7617528CA FORD TOURNEO COURIER İÇİN. ORJ-OİAP | adet | 5 | | |
| 9 | SİLECEK SÜPÜRGESİ ARKA AÇIKLAMA PARÇA NU ET7617402AA FORD TOURNEO COURIER İÇİN. ORJ-OİAP | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |