| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Şapka (Yaşama Yol Ver! Logulu) | adet | 100 | | |
| 2 | Anahtarlık (Yaşama Yol Ver! Logulu) | adet | 250 | | |
| 3 | Yıkanabilir Bez Çanta (Yaşama Yol Ver! Logulu) | adet | 250 | | |
| 4 | Şapka (Ketem Logolu) | adet | 200 | | |
| 5 | Balon (İl Sağlık Müdürlüğü Logolu) | adet | 1.000 | | |
| 6 | El Pankartı (30 cm Çapında Yuvarlak) | adet | 100 | | |
| 7 | Tükenmez Kalem (Ketem Baskılı-Erken Teşhis Hayat Kurtarır Logolu) | adet | 5.000 | | |
| 8 | Anahtarlık (Ketem Logulu) | adet | 1.000 | | |
| 9 | Yıkanabilir Bez Çanta (Kanserde Erken Teşhis Hayat Kurtarır) | adet | 2.000 | | |
| 10 | Thşört (Ketem Logolu) | adet | 100 | | |
| 11 | Fular | adet | 100 | | |
| 12 | Uçurtma | adet | 200 | | |
| 13 | Bez Afiş | adet | 9 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |