| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MUAYENE ELDİVENİ LATEKS NONSTERİL - L PUDRASIZ | adet | 10.000 | | |
| 2 | MUAYENE ELDİVENİ LATEKS NONSTERİL - L PUDRALI | adet | 10.000 | | |
| 3 | MUAYENE ELDİVENİ LATEKS NONSTERİL - M PUDRALI | adet | 20.000 | | |
| 4 | MUAYENE ELDİVENİ LATEKS NONSTERİL - M PUDRASIZ | adet | 20.000 | | |
| 5 | MUAYENE ELDİVENİ LATEKS NONSTERİL - S PUDRALI | adet | 20.000 | | |
| 6 | MUAYENE ELDİVENİ LATEKS NONSTERİL - S PUDRASIZ | adet | 20.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |