| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Siklopentolat HCl 1% 5 ml Göz Damlası | adet | 30 | | |
| 2 | Biperiden 2 mg Tablet | adet | 1.000 | | |
| 3 | Enteral Standart Mama 1 – 1,1 Kcal /ml (Çilek/ Muz/ Vanilya) Aromalı | mililitre | 200.000 | | |
| 4 | Tropikamid %1 10mg/ml Göz Damlası | adet | 30 | | |
| 5 | İzotonik 3000 ml Pvc Torba Setsiz | adet | 750 | | |
| 6 | İzotonik 100 ml Pvc Torba Setsiz | adet | 16.000 | | |
| 7 | Dengeli Elektrolit Çözeltisi 1000 ml Setsiz | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |