| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİSTİLE SU, PVC ŞİŞE, 1000 ML | adet | 160 | | |
| 2 | GÜMÜŞ NİTRAT ÇUBUĞU, 15CM | adet | 200 | | |
| 3 | İNFÜZYON POMPA SETİ ÇİFT YOLLU | adet | 200 | | |
| 4 | NEBÜLİZATÖR SETİ T PARÇALI TEK KULLANIMLIK | adet | 50 | | |
| 5 | OKSİJEN MASKESİ, HAZNELİ, YETİŞKİN | adet | 1.000 | | |
| 6 | OKSİJENLİ SU %3 LÜK | adet | 50 | | |
| 7 | PENRÖZ DREN, LATEKS, 1/2 | adet | 30 | | |
| 8 | UZATMA HATTI 800 PSİ BASINCA DAYANIKLI M/F 145CM VE ÜZERİ | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |