| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM (HASTANELER) | | | | |
| 1 | Likit Oksijen Gazı | kilogram | 1.340.000 | | |
| 2 | Oksijen Tüpü ( 40 Lt’lik) | adet | 9.860 | | |
| 3 | Oksijen Tüpü ( 10 Lt’lik) | adet | 2.550 | | |
| 4 | Oksijen Tüpü ( 5 Lt’lik) | adet | 1.895 | | |
| 5 | Karbondioksit Gazı | kilogram | 405 | | |
| 6 | Sıvı Azot | kilogram | 2.700 | | |
| | | | 1. KISIM (HASTANELER) Toplam Tutar | |
| 2. KISIM (112 SAĞLIK İSTASYONLARI) | | | | |
| 1 | Oksijen Tüpü (10 Lt’lik) | adet | 2.960 | | |
| 2 | Oksijen Tüpü (4 Lt’lik) | adet | 250 | | |
| 3 | Oksijen Tüpü (3 Lt’lik) | adet | 750 | | |
| 4 | Oksijen Tüpü (2 Lt’lik) | adet | 850 | | |
| | | | 2. KISIM (112 SAĞLIK İSTASYONLARI) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |