| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BURUN SPEKÜLÜMÜ 35MM 7MM | adet | 50 | | |
| 2 | BAYONET LUCAE PENSET | adet | 10 | | |
| 3 | EĞRI MAKAS 9.5CM - | adet | 10 | | |
| 4 | BÜYÜK MAKAS KÜT | adet | 10 | | |
| 5 | ADSON PENSET - | adet | 10 | | |
| 6 | PORTEGÜ | adet | 10 | | |
| 7 | ASPIRATÖR UCU 3MM - | adet | 20 | | |
| 8 | ASPIRATÖR UCU 4MM | adet | 20 | | |
| 9 | ASPIRATÖR UCU 5MM - | adet | 20 | | |
| 10 | METAL KULAK SPEKÜLÜMÜ 4MM | adet | 20 | | |
| 11 | METAL KULAK SPEKÜLÜMÜ 5.5MM | adet | 20 | | |
| 12 | METAL KULAK SPEKÜLÜMÜ 7MM | adet | 20 | | |
| 13 | ALLIGATÖR 4MM | adet | 20 | | |
| 14 | DÜZ PANÇ 4.2MM - | adet | 5 | | |
| 15 | BUCH EAT KÜRET EĞRI 2.5MM | adet | 20 | | |
| 16 | BUCH EAT KÜRET EĞRI 4MM - | adet | 20 | | |
| 17 | FARABYL RETRAKTÖR 12.5CM - | adet | 4 | | |
| 18 | FREEYR ELEVATÖR 18.5CM - | adet | 10 | | |
| 19 | ALÇI KESME MAKASI 20CM | adet | 25 | | |
| 20 | DISEKSIYON EĞRI KLEMP | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |