| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Odyogram Formu (21x29 Blok 2x50 55 gr. Otokopi Kağıdı) | cilt | 500 | | |
| 2 | Arşiv Dosya Zarfı (35x46 350 gr. Bristol Karton) | adet | 10.000 | | |
| 3 | Anestezi Takip Formu (21x29 Blok 2x50 55 gr. Otokopi Kağıdı) | cilt | 300 | | |
| 4 | Sterilizasyon Ünitesi Poliklinikler Malzeme Teslim Formu (100’lü) | cilt | 300 | | |
| 5 | Hasta Dosyası (25x35 250 gr. Bristol Karton) | adet | 20.000 | | |
| 6 | Yoğun Bakım Formu ( 1. Hamur 80 gr) | adet | 15.000 | | |
| 7 | Fatura (21x29 Blok 3x50 55 gr. Otokopi Kağıdı) | adet | 3.000 | | |
| 8 | Taşıt Görev Emri Formu (21x15 Blok 2x50 55 gr. Otokopi Kağıdı) | cilt | 500 | | |
| 9 | Uyuşturucu Maddelere Mahsus Reçete (21x15 Blok 100’lü) | cilt | 200 | | |
| 10 | Bebek Aşı Kartı (14x20 220 gr. Bristol Karton Mavi) | adet | 5.000 | | |
| 11 | Bebek Aşı Kartı (14x20 220 gr. Bristol Karton Pembe ) | adet | 5.000 | | |
| 12 | Kuduz Aşı Kartı (14x20 220 gr. Bristol Karton) | adet | 10.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |