| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Q110 PVC-PE ÇELİK TAMİR KELEPÇESİ 210 MM | adet | 100 | | |
| 2 | Q350 AÇB 10 ATÜ A. BAŞLI ÇELİK KAPLİN MANŞON 310 MM | adet | 10 | | |
| 3 | Q630 HDPE BORU BİRLEŞTİRME ADAPTÖRÜ 1000 MM | adet | 6 | | |
| 4 | Q710 HDPE BORU BİRLEŞTİRME ADAPTÖRÜ 1000 MM | adet | 5 | | |
| 5 | Q350 AÇB 10 ATÜ/355 HDPE BORU BİRLEŞTİRME ADAPTÖRÜ | adet | 4 | | |
| 6 | Q350 AÇB 10 ATÜ/315 HDPE BORU BİRLEŞTİRME ADAPTÖRÜ | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |