| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FREN LAMBASI | adet | 1 | | |
| 2 | SAĞ DUY FREN LAMBASI | adet | 1 | | |
| 3 | ABS SENSÖRÜ | adet | 2 | | |
| 4 | SAĞ ÇAMURLUK SİNYALİ | adet | 1 | | |
| 5 | TAKIM DİSK | adet | 1 | | |
| 6 | TAKIM BALATA | adet | 1 | | |
| 7 | MOTOR YAĞI | litre | 16 | | |
| 8 | CAM SUYU DEPOSU | adet | 2 | | |
| 9 | OTO CAM SUYU | litre | 15 | | |
| 10 | ARAÇ ARKA BAND SAĞ ORJİNAL | adet | 1 | | |
| 11 | ARAÇ ARKA BAND SOL ORJİNAL | adet | 1 | | |
| 12 | DODİK SOL ORJİNAL | adet | 1 | | |
| 13 | DODİK SAĞ ORJİNAL | adet | 1 | | |
| 14 | ARAÇ AYNA KATLANIR ORJİNAL | adet | 1 | | |
| 15 | AYNA SİNYALİ | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |