| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | yoğun bakım üniteleri bilgilendirme ve ziyaretçi defteri | adet | 20 | | |
| 2 | pansuman ve enjeksiyon defteri | adet | 20 | | |
| 3 | evrak zimmet defteri | adet | 20 | | |
| 4 | poliklinik defteri | adet | 20 | | |
| 5 | ameliyathane kayıt defteri | adet | 10 | | |
| 6 | acil servis tıbbi cihaz günlük takip defteri | adet | 10 | | |
| 7 | nöbet devir teslim defteri | adet | 20 | | |
| 8 | hemşire nöbet teslim defteri | adet | 20 | | |
| 9 | narkotik ilaç devir teslim kayıt formu defteri | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |