| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Pistonlu Motor (hasta karyolası için) | adet | 4 | | |
| 2 | CB9 Kontrol Kutusu ( hasta karyolası için) | adet | 4 | | |
| 3 | 4 Motorlu El kumandası (hasta karyolası için) | adet | 20 | | |
| 4 | Küre Kol Topuzu (hasta karyolası için) | adet | 15 | | |
| 5 | Kol Topuz Mili (hasta karyolası için) | adet | 20 | | |
| 6 | Hasta karyolası Kol kilit dili | adet | 20 | | |
| 7 | Kol Pimi(hasta karyolası için) | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |