| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Piperasilin sodyum 4 g + Tazobaktam sodyum 0.5 g IV Flakon | adet | 500 | | |
| 2 | Ampisilin sodyum 1 g + Sulbaktam sodyum 500 mg IM/IV Flakon | adet | 500 | | |
| 3 | Dekstran 40 10 % + Sodyum klorür 0.9 % 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba | adet | 25 | | |
| 4 | Vitamin B1 (Tiamin) 25 mg/2 ml + Nikotinamid (Niasinamid) 50 mg/2 ml + Vitamin B2 (Riboflavin) 2 mg/2 ml + Vitamin B6 (Piridoksin) 5 mg/2 ml + Dekspantenol (D-pantenol) 8.6 mg/ml 2 ml Ampul | adet | 200 | | |
| 5 | Linezolid 2 mg/ml 300 ml IV PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba | adet | 50 | | |
| 6 | Sorbitol 530 mg/g + Gliserin 370 mg/g 10 g Lavman | adet | 150 | | |
| 7 | Midazolam 1 mg/ml 5 ml IM/IV/Rektal Ampul | adet | 50 | | |
| 8 | Deksketoprofen Trometamol 25 mg/ml 2 ml Ampul | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |