| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Salbutamol sülfat 1 mg/ml 2.5 ml Nebul | adet | 15.000 | | |
| 2 | İpratropyum bromür anhidr 250 mcg/2 ml 2 ml İnhalasyon Solüsyonu | adet | 1.000 | | |
| 3 | Pantoprazol sodyum 40 mg IV Flakon | adet | 8.000 | | |
| 4 | Feniramin maleat 45.5 mg/2 ml 2 ml IM/IV Ampul | adet | 10.000 | | |
| 5 | Deksmedetomidin hidroklorür 100 mcg/ml 2 ml IV Flakon | adet | 200 | | |
| 6 | Spironolakton 100 mg Tablet | adet | 480 | | |
| 7 | Domperidon 10 mg Tablet | adet | 294 | | |
| 8 | Metilergobasin maleat 0.2 mg/ml 1 ml Ampul | adet | 150 | | |
| 9 | Amikasin sülfat 500 mg 2 ml Ampul/Flakon | adet | 1.000 | | |
| 10 | Metilen mavisi 10 mg/ml 10 ml IV Ampul | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |