| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sodyum klorür 0.9 % 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 8.000 | | |
| 2 | Bevasizumab 25 mg/ml 4 ml IV Çözeltisi | adet | 80 | | |
| 3 | İrinotekan hidroklorür trihidrat 100 mg/5 ml 5 ml IV Flakon | adet | 40 | | |
| 4 | Kalsiyum folinat 200 mg/20 ml 20 ml IM/IV Flakon | adet | 100 | | |
| 5 | Kalsiyum folinat 100 mg/10 ml 10 ml IM/IV Flakon | adet | 100 | | |
| 6 | Klopidogrel hidrojen sülfat 75 mg Film Tablet/Tablet | adet | 120 | | |
| 7 | Linagliptin 5 mg Tablet | adet | 210 | | |
| 8 | Asiatikosit (Centella asiatica ekstresi) 10 mg/g 40 g Merhem/ Pomad | adet | 90 | | |
| 9 | İzokonazol nitrat 1% + Diflukortolon valerat 0.1% 15 g Deri Kremi/Krem | adet | 160 | | |
| 10 | Mukopolisakkarit polisülfat 4.45 mg/g 40 g Krem/Jel | adet | 280 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |